Ambulante und nicht stationäre Krankenhausbehandlung

Die teilstationäre Behandlung schließt neben der medizinischen Versorgung eine Unterbringung und Versorgung entweder nur tagsüber oder nur nachts mit ein (beispielsweise Tagesklinik). Sie kommt in Frage, wenn eine ständige Unterbringung (vollstationäre Krankenhausbehandlung) medizinisch nicht notwendig erscheint. Man spricht in diesem Sinne auch von tagesklinischer oder nachtklinischer Behandlung.

Die Krankenhäuser sind gemäß § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V in die Behandlung von Notfallpatienten eingebunden. Krankenhäuser werden zunehmend im Rahmen der notärztlichen Versorgung bei hoher Leistungsintensität in Anspruch genommen, sowohl in den Ballungszentren als auch in den ländlichen Gebieten. Insbesondere aufgrund der zunehmenden Ausdünnung der flächendeckenden vertragsärztlichen Versorgung auch im organisierten Notfalldienst, der faktischen Inanspruchnahme einer möglichst wohnortnahen Versorgung durch die Patienten und der zunehmenden Wartezeiten außerhalb des Krankenhauses, werden Krankenhäuser als interdisziplinäre medizinische Versorgungseinheit von Patienten zu jeder Tageszeit aufgesucht.

Grundsätzlich sind die niedergelassenen Vertragsärzte verpflichtet, die ärztliche Versorgung auch zu den sprechstundenfreien Zeiten sicherzustellen. Um diesen Sicherstellungsauftrag zu gewährleisten, wurden in den vergangenen Jahren zunehmend Notfallambulanzen niedergelassener Ärzte an Krankenhäusern angesiedelt. Durch die Möglichkeit, bei Bedarf auf die Infrastruktur des Krankenhauses zugreifen zu können, ist eine bestmögliche Versorgung der Patienten sichergestellt.

Neben den Vertragsärzten sowie den ermächtigten Ärzten und Einrichtungen nehmen seit 2004 auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Dabei handelt es sich um fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind.

Auch Krankenhäuser können MVZ gründen oder an ihnen teilnehmen. Die Verzahnung zwischen dem ambulanten und stationären Sektor wird somit gefördert und verbessert.

Der Zugang eines Patienten zur Versorgung in einem MVZ ist identisch mit dem Zugang zu einem niedergelassenen Arzt dieser Fachrichtung.

Eine vorstationäre Behandlung erfolgt ohne Unterkunft und Verpflegung und dient dazu, die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung abzuklären oder eine solche vorzubereiten. Vorstationäre Krankenhausbehandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor dem Beginn der eigentlichen, vollstationären Krankenhausbehandlung begrenzt.

Wie die vorstationäre Behandlung erfolgt auch die nachstationäre Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung. Sie dient dazu, den Behandlungserfolg eines stationären Aufenthaltes zu sichern. Nachstationäre Krankenhausbehandlung ist auf sieben Behandlungstage innerhalb einer Frist von zwei Wochen nach Ende des stationären Aufenthaltes begrenzt, wobei es in medizinisch begründeten Fällen Ausnahmen geben kann.

Die strenge Abgrenzung von ambulantem und stationärem Sektor wurde mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes zum 01.01.1993 aufgebrochen. Den Krankenhäusern wurde erstmals die Möglichkeit eingeräumt, bestimmte Operationen, die jährlich in einem Katalog festgelegt werden, ambulant durchzuführen. Eingriffe nach § 115 b SGB V sollen in der Regel auf Veranlassung eines niedergelassenen Vertragsarztes unter Verwendung eines Überweisungsscheins durchgeführt werden. Eine Überweisung ist allerdings nicht notwendige Voraussetzung für eine ambulante Leistung nach § 115 b SGB V.

Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung können gemäß § 116 SGB V zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung ermächtigt werden. Persönliche Ermächtigungen für Krankenhausärzte werden durch den Zulassungsausschuss der Kassenärztlichen Vereinigung unter Berücksichtigung der bestehenden Versorgungssituation ausgesprochen. Voraussetzung für die Erteilung einer persönlichen Ermächtigung ist eine bestehende Sicherstellungslücke. Eine Ermächtigung ist auf bestimmte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beschränkt.

Krankenhäuser können gemäß § 116 a SGB V für bestimmte Fachgebiete zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden. Eine Instituts- oder Einrichtungsermächtigung wird vergeben, wenn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Unterversorgung für den entsprechenden Planungsbereich festgestellt hat. Diese Ermächtigung ist nicht an bestimmte Ärzte gebunden und ist gültig, soweit und solange dies zur Deckung der Unterversorgung erforderlich ist.

Die Zugangsmöglichkeit eines Patienten zu einem ermächtigten Krankenhausarzt bzw. zu einem ermächtigten Institut ist im Ermächtigungsumfang geregelt (z. B. nur auf Überweisung eines niedergelassenen Arztes einer bestimmten Fachrichtung).

Die Leistungen, die durch Krankenhäuser im Rahmen von § 116 b SGB V erbracht werden dürfen (z. B. Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen, mit HIV/Aids, mit Mucoviszidose usw.), werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss durch Richtlinien näher beschrieben. In diesen Richtlinien ist auch geregelt, ob und in welchen Fällen die ambulante Leistungserbringung durch das Krankenhaus die Überweisung durch den Hausarzt oder den Facharzt voraussetzt. Krankenhäuser werden zur ASV-Leistungserbringung zugelassen, wenn sie die Voraussetzungen des G-BA erfüllen.

Die Ambulanzen, Institute und Abteilungen von Hochschulkliniken sind auf deren Verlangen zur ambulanten ärztlichen Behandlung von Versicherten zu ermächtigen. Die Untersuchungen und Behandlungen in Hochschulambulanzen dürfen nur in dem für die Forschung und Lehre erforderlichen Umfang durchgeführt werden.

Gemäß § 118 SGB V sind psychiatrische Krankenhäuser zur ambulanten psychiatrischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Psychiatrische Institutsambulanzen als ambulante Versorgungszentren in Krankenhäusern behandeln insbesondere Patienten, die wegen Art, Schwere, Dauer oder Entfernung keinen niedergelassenen Arzt erreichen können. Der Patient kann in der Regel auf dem Wege der Überweisung durch die psychiatrische Abteilung oder durch niedergelassene Vertragsärzte die Psychiatrische Institutsambulanz in Anspruch nehmen.

Sozialpädiatrische Zentren können zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden. Sie ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen. Sie behandeln insbesondere Kinder, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können.

Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereit gestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln. Sehr häufig sind die Praxen von Belegärzten am Krankenhaus angesiedelt, so dass eine optimale Verzahnung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung gegeben ist.

Krankenhäuser sind zur ambulanten Erbringung von Heilmittel-Leistungen wie Physikalischer und Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotheapie,  zugelassen, sofern sie über Mitarbeiter verfügen, die die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis besitzen, und über eine entsprechende Praxisausstattung verfügen. Zugangsvoraussetzung für Patienten ist eine Verordnung von Heilmittelleistungen.

Disease Management Programme sind strukturierte Behandlungsprogramme, die den Behandlungsablauf und die Qualität der Versorgung chronisch Kranker verbessern. Gegenstand der Disease-Management-Programme sind zur Zeit insbesondere Indikationen, die zu den so genannten Zivilisationskrankheiten gerechnet werden – wie Koronare Herzkrankheit, Asthma, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Diabetes mellitus Typ II. Die Teilnahme eines Patienten ist freiwillig, wird jedoch häufig mit Bonusmaßnahmen unterstützt. Möchte ein Patient an einem DMP teilnehmen, so muss er sich zunächst einen am Programm teilnehmenden Arzt auswählen.

Auch Krankenhäuser nehmen an DMP’s teil und bieten im Rahmen dessen ambulante Behandlungen in DMP-Ambulanzen an.

Im Jahr 2004 wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz eine wichtige Grundlage für sektorübergreifende Versorgung geschaffen. In den für die Integrierte Versorgung neu geschaffenen Paragrafen 140 a-d des SGB V wurde festgelegt, dass Leistungserbringer und Krankenkassen Verträge zur Integrationsversorgung miteinander schließen können. Mit Verträgen zur integrierten Versorgung soll eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende und interdisziplinäre Versorgung der Versicherten erreicht werden. Die meisten IV-Verträge nach § 140 a-d SGB V beziehen sich auf bestimmte Indikationsgebiete, wie z. B. Hüftendoprothesen. Im Rahmen von Integrierten Versorgungsverträgen bieten Krankenhäuser auch ambulante Leistungen an.

Ein Durchgangsarzt (D-Arzt) ist ein Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie oder ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“, der von den Berufsgenossenschaften eine besondere Zulassung erhalten hat. Er ist für die Durchführung der Behandlung nach Arbeitsunfällen zuständig. Auch Krankenhausärzte können als D-Arzt zugelassen sein.