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Inhalt

SKG-Pressemitteilungen

29.09.2018

Krankenhäuser weisen Vorwurf der Falschabrechnung entschieden zurück


Die saarländischen Krankenhäuser weisen den Vorwurf in der Pressemitteilung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) entschieden zurück.

Die Behauptung des MDK, dass 53 % bzw. 60 % der geprüften Rechnungen fehlerhaft bzw. falsch/zu hoch durch die Krankenhäuser erstellt würden, ist nicht korrekt.

Die Krankenhäuser halten sich bei der Rechnungserstellung an die gesetzlichen Vorgaben und stellen der Krankenkasse den Betrag in Rechnung, der sich durch die tatsächlich durchgeführte, medizinisch notwendige Behandlung sowie die Dauer des Aufenthaltes (Verweildauer) im Krankenhaus ergibt. Die Schlussfolgerung, die Krankenhäuser begingen Abrechnungsbetrug, da einige Rechnungen nach MDK-Prüfungen geändert werden, ist ausdrücklich zurückzuweisen.


Kategorie: SKG-Pressemitteilungen

Die vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung angeführten vermeintlich falschen Rechnungen ergeben sich in einem Großteil der Fälle daraus, dass die Krankenkasse bzw. der MDK die Verweildauer um ein bis zwei Tage kürzt. Der MDK ist in diesen Fällen bei seiner Prüfung der Ansicht, dass die Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus ein oder zwei Tage früher hätte erfolgen müssen. Der jeweilige Prüfer des MDK beurteilt dies jedoch rein anhand der Informationen, die der Patientenakte entnommen werden können, und dies zu einem Zeitpunkt lange nach der eigentlich stattgefundenen Behandlung. Den Patienten und dessen tatsächlicher Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthaltes bzw. zum Zeitpunkt der Entscheidung, wie und wie lange behandelt werden soll, kennen nur die im Krankenhaus behandelnden Ärzte und Pfleger, deren Einschätzung zu der vermeintlich falschen Abrechnung geführt hat.

Zudem werden diese Prüfungen gerade bei solchen Fällen durchgeführt, bei denen sich durch eine Kürzung der Verweildauer um ein oder zwei Tage für das Krankenhaus ein deutlich niedrigerer Erlös ergibt. Grundsätzlich erhält ein Krankenhaus für eine bestimmte Krankenhausbehandlung eine Fallpauschale in festgelegter Höhe – weitgehend unabhängig von der Anzahl der Behandlungstage (Verweildauer). Die Verweildauer hat jedoch in besonderen Konstellationen Einfluss auf die Höhe der Vergütung:

1. Wird der Patient nur sehr kurz behandelt, wird pro Tag ein Abschlag von der Fallpauschale vorgenommen (niedrigere Vergütung).

2. Bei besonders langem Aufenthalt im Krankenhaus erhält die Klinik pro Tag einen Zuschlag (höhere Vergütung).

Insbesondere die Prüfung der Verweildauer in den zuvor genannten Fallkonstellationen wird von den Krankenkassen als Prüfgrund an den MDK gegeben, da die Krankenkasse hier durch die Kürzung von ein oder zwei Tagen Geld einsparen kann. Gerade diese Prüfungen verfolgen somit ein rein wirtschaftliches Ziel.

Die Höhe der Prüfquote (teilweise fast 50% aller Krankenhausfälle) und die Häufigkeit des Prüfgrundes Verweildauer (teilweise fast 60% aller geprüften Krankenhausfälle) zeigen, dass die Prüfungen durch die Krankenkassen aus rein wirtschaftlichen Gründen erfolgen. Im Gesetz vorgesehen ist die Möglichkeit für die Krankenkassen, den MDK mit einer Prüfung zu beauftragen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (Einzelfallprüfung).

Ein weiterer häufiger Prüfgrund ist die Prüfung der Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung – entweder für den gesamten Aufenthalt oder für einzelne Tage des Aufenthalts. Hier ist folgendes Beispiel zu nennen, das die Realität in der deutschen Kliniklandschaft widerspiegelt: Eine ältere Patientin, die zu Hause auf sich allein gestellt ist, muss zur Operation in ein Krankenhaus. Nach Ansicht der Krankenkassen müssen alle notwendigen Untersuchungen zur Vorbereitung der Operation im Vorfeld der stationären Aufnahme - ggf. an mehreren Tagen - von der Patientin ambulant organisiert werden, auch wenn dies die Patientin aufgrund ihrer persönlichen Lebensumstände überfordert. Zudem muss aus Sicht der Krankenkassen die Operation bereits am Aufnahmetag durchgeführt werden. Auch die Phase der Genesung nach der Operation erlaubt keine ausreichende Zeit der klinischen Beobachtung mehr, da die Patientin nach Ansicht der Krankenkasse trotz ihres Alters und obwohl sie alleine zu Hause lebt, unverzüglich zu entlassen ist, soweit keine schwerwiegenden medizinischen Begleiterscheinungen vorliegen. Hält sich ein Krankenhaus nicht daran, wird jeder Tag, der der Seniorin aus medizinischer Sicht zur Genesung und Stabilisierung zugestanden wurde, vom MDK als unnötig und nicht begründet angesehen und bedingungslos gestrichen. Das Krankenhaus hat in diesem Fall eine Leistung erbracht, für die es keinen Erlös erhält. Dieser reduzierte Erlösbetrag wird zudem von den Krankenkassen als Abrechnungsbetrug bzw. Falschabrechnung gewertet.

Im Übrigen stellen wir fest, dass aufgrund wirtschaftlicher Interessen der Krankenkassen die Krankenhäuser gezwungen sind, umfassende Dokumentationen zu erstellen und dass diese Zeit der Pflege/Behandlung des Patienten verloren geht.

Die Saarländische Krankenhausgesellschaft e.V. (SKG) ist der Dachverband der Krankenhausträger im Saarland. Sie vertritt seit 1950 die Interessen der gegenwärtig 21 öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäuser des Saarlandes in der Landes- wie Bundespolitik und nimmt ihr per Gesetz übertragene Aufgaben wahr. Die saarländischen Krankenhäuser versorgen jährlich stationär etwa 300.000 Patienten. Mit zusammengenommen rund 14.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sind sie einer der größten Arbeitgeber des Saarlandes.

Für Rückfragen stehen Ihnen zur Verfügung:

  • Geschäftsführer Dr. Thomas Jakobs Tel.: 0681 / 9 26 11 - 11
  • Pressereferentin Patricia Guckelmus, Tel.: 0681 / 9 26 11 – 12