Wörterbuch

Die gesetzliche Krankenversicherung ist in sechs Kassenarten untergliedert. Die schs Kassenarten bestehen aus folgenden Gruppierungen:

• Betriebskrankenkassen (BKK),
• Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK),
• Innungskrankenkassen (IKK),
• Knappschaft,
• Landwirtschaftliche Sozialversicherung (LSV), sowie dem
• Verband der Ersatzkassen (Vdek).

In den Auswertungen des Verfahrens der externen Qualitätssicherung werden zur Information der Krankenhäuser außer den Ergebnissen der Qualitätsindikatoren auch andere Ergebnisse dargestellt, beispielsweise wie viele Patienten behandelt worden sind oder wie alt diese Patienten im Durchschnitt waren. Die Ergebnisse dieser Auswertungen werden Kennzahlen genannt. Von diesen „einfachen“ Kennzahlen werden die so genannten Qualitätskennzahlen unterschieden.

Unter diesem Begriff versteht man im medizinischen Sinne die Zuordnung und Unterteilung aller Krankheiten mit den gängigen Ausprägungen zu jeweils einem Kode bzw. Schlüssel.

Unterschieden werden Krankheiten (ICD-Code) und Operationen (OPS-Code). Die Klassifikationen werden nach Bedarf erweitert. Zuständig ist das DIMDI "Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information" (http://www.dimdi.de)

Das Krankenhaus kann solche Diagnosen als Kompetenzdiagnosen aufführen, für deren Behandlung es besondere Kompetenz ausweisen möchte oder an denen es ein besonderes (z.B. auch wissenschaftliches) Interesse hat. Einzeln betrachtet erlaubt die Darstellung einer Leistung als Kompetenzdiagnose noch keine Aussage über die Behandlungsqualität. Sie kann jedoch als Hinweis darauf verstanden werden, dass ein Krankenhaus nach seiner Selbsteinschätzung über besondere Erfahrung in der Behandlung des jeweiligen Krankheitsbildes verfügt.

Als Kompetenzprozeduren kann das Krankenhaus solche Prozeduren darstellen, für die es besondere Kompetenz ausweisen möchte oder ein besonderes (z. B. auch wissenschaftliches) Interesse hat. Einzeln betrachtet erlaubt die Darstellung einer Leistung als Kompetenzprozedur noch keine Aussage über deren Qualität, sie kann jedoch als Hinweis darauf verstanden werden, dass ein Krankenhaus nach seiner Selbsteinschätzung über besondere Erfahrung in der Behandlung des jeweiligen Krankheitsbildes verfügt.

Nach geltendem Recht müssen die Krankenkassenmit allen in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommenen Krankenhäusern Vergütungsverträge abschließen. Damit ist sichergestellt, dass die durch politisch verantwortete Entscheidungen als bedarfsnotwendig anerkannte Krankenhäuser von den Versicherten auch genutzt werden können.

Ein Krankenhaus ist eine Einrichtung, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dient,
2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt, nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeitet,
3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichen Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf ausgerichtet ist, Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten
4. und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

Dies ist im § 107 Abs. 1 SGB V geregelt.

Nach § 39 SGB V kann die Krankenhausbehandlung voll-, teil-, vor- und nachstationär sowie ambulant (Ambulantes Operieren) erbracht werden. Es gilt grundsätzlich die Rangfolge "ambulant vor stationär".

siehe Landeskrankenhausgesellschaften

Die Bundesländer tragen die Verantwortung für die Planung von Krankenhäusern und somit für eine angemessene Versorgung mit Krankenhausbetten und Krankenhausleistungen.

Wird ein Krankenhaus in den Plan aufgenommen, ist es automatisch zur Krankenversorgung zugelassen. Die Kündigung eines Krankenhauses als Plankrankenhaus muss bei den Ländern beantragt werden.

Krankenhausträger ist die für den Betrieb des Krankenhauses nach innen und außen verantwortliche, natürliche oder juristische Person. Meist ist diese auch der Eigentümer des Krankenhauses.

In der historisch gewachsenen pluralistischen Krankenhauslandschaft wird zwischen drei Gruppen von Krankenhausträgern unterschieden:

• öffentlichen,
• freigemeinnützigen und
• privaten Krankenhausträgern.

Öffentliche Krankenhausträger sind z.B. Bund, Länder, Kreise, Städte und Gemeinden. Unter freigemeinnützigen Krankenhausträgern versteht man u.a. Kirchen, Wohlfahrtsverbände oder private Stiftungen. Private Krankenhausträger sind nach § 30 der Gewerbeordnung konzessionierte Erwerbsunternehmen.

Für rund 90% der Patienten ist die Gesetzliche Krankenversicherung Kostenträger der Krankenhausbehandlung. Damit ist sie der wichtigste Partner der Krankenhäuser sowie der Krankenhausgesellschaften.

Zur Gesetzlichen Krankenversicherung gehören

• Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK),
• Verband der Ersatzkassen (Vdek),
• Betriebskrankenkassen (BKK),
• Innungskrankenkassen (IKK),
• Landwirtschaftliche Sozialversicherung (LSV) sowie die
• Knappschaft.

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung werden im Wesentlichen durch Gesetze festgelegt und unterscheiden sich untereinander nur unwesentlich.

Daneben gibt es die private Krankenversicherung. Sie kann z. B. ab einem bestimmten Einkommen anstelle der gesetzlichen Krankenversicherung gewählt werden. Es gibt jedoch auch die Möglichkeit, zusätzlich zur gesetzlichen Krankenversicherung eine private Zusatzversicherung (z.B. für Wahlleistungen im Krankenhaus oder Zahnersatz) zu wählen. Abhängig vom jeweils gewählten Tarif können die Leistungen der privaten Krankenversicherung sehr unterschiedlich sein.

Um Laboruntersuchungen zu rationalisieren, können sich Ärzte in einem kooperativen Zusammenschluss zu einer Laborgemeinschaft zusammenfügen.

Die Landeskrankenhausgesellschaften als privatrechtliche Vereine sind die Interessenverbände der Krankenhausträger auf Landesebene. Die Mitgliedschaft ist für die unterschiedlichen Krankenhausträger freiwillig. Dennoch schließt die Landeskrankenhausgesellschaft mit verbindlicher Wirkung für alle Krankenhäuser eines Bundeslandes mit den Landesverbänden der Krankenkassen Verträge. Die Landeskrankenhausgesellschaften sind Mitglied der Deutschen Krankenhausgesellschaft (www.dkgev.de).

In der Krankenversicherung der Landwirte sind mitarbeitende Familienmitglieder und Unternehmer in der Forst- und Landwirtschaft Pflichtmitglieder. Dies trifft auch bei bestimmten Rentenempfängern zu. Die Landeskrankenkassen sitzen bei den Berufsgenossenschaften der Landwirtschaft. In Deutschland existieren 8 landwirtschaftliche Krankenkassen, welche in einem Bundesverband organisiert sind. Sie umfassen etwa 600.000 Mitglieder und haben einen Marktanteil von 1,2 Prozent.

Aktuelle Wirtschaftsdaten aller Arzneien, die in Deutschland zugelassen sind umfasst die Lauer-Taxe. Zu den Daten zählen unter anderem Angaben zur Packungsgröße oder zum Preis. Die Lauer-Taxe erscheint vierzehntägig.

Für die Qualitätsmessung werden bestimmte medizinisch-pflegerische Leistungen so zusammengefasst, dass vergleichbare Gruppen entstehen. Diese Gruppen werden Leistungsbereiche genannt. Es handelt sich dabei also sozusagen um „Beobachtungseinheiten“. Dies sind entweder bestimmte Behandlungsverfahren (z. B. Gallenblasenentfernungen) oder Erkrankungen (z. B. Lungenentzündungen).

Informationen zu den Leistungsbereichen finden Sie unter www.sqg.de.